Kanser ve radyoterapi yöntemi

Kanser tedavisinde uygulanan yöntemlerden bir tanesi radyoterapi yöntemidir. Radyoterapi yönteminin yanetkileri, kansere karşı bulunduğu etkiler v.b bir çok bilgiye bu yazımızdan ulaşabilirsiniz. 

NASIL ETKİDE BULUNUR?

Radyoterapi açısından alelade bir röntgen filminde kullanılandan daha yüksek enerjili ve daha güçlü X ışınları kullanılır. Ayrıca tanı amaçlı röntgen filmlerinde hasta bir saniyeden daha kısa bir süre boyunca radyasyona maruz kalırken, radyoterapi seansları bir dakika civarındadır. Bu ışınlar enerjilerini geçtikleri dokuların hücrelerine akıtır. Tedavi sırasında tek yapmanız gereken hareketsiz yatmaktır; hiçbir şey hissedilmez ve sizin açınızdan tek fark işlemin alelade röntgen filmine göre daha uzun sürmesidir. Radyoterapi radyasyon yaymanıza yol açmaz.

Hedef
Radyoterapi hücre çekirdeğindeki DNA’yı hedefler. Çekirdekteki DNA yeterince kötü etki gördüğünde, hücreler çoğalma yeteneklerini yitirir. Kanserli bir dokuda doğkırmızı olarak ölen hücrelerin yerine yenileri konmazsa, kanserin büyümesi durur ve kitle küçülüp sonuçta tamamen yok olabilir.

Normal hücreler de radyoterapiden belli miktarde etkilenir. Neyse ki, daima normal hücrelerin radyasyon hasarını tamir edebilme becerileri kanserli hücrelere göre daha fazladır. Tedavi kanser hücrelerine en yüksek radyasyon dozunu verecek ve yakındaki normal hücreleri olabildiğince koruyacak biçimde uygulanır. Bunun açısından tümör üzerinde odaklanan çapraz ışınlar kullanılabilir ya da normal dokunun bir kısmı kalkanla koruma altına alınabilir (bk. aşağıdaki bölüm).

Kanserler tedaviye nasıl yanıt verir?
Kanserlerin radyoterapiye duyarlılıkları büyük değişkenlik gösterir; bazılarının radyoterapiyle tamamen yok edilme olasılığı diğerlerinden daha fazladır. Tedaviye yanıt verme hızları da çok değişkendir. Bazı kanserler yavaş yavaş küçülür ve sonucunda radyoterapi kürlerinin tamamlanmasından çok sonra (belki de haftalar sonra) kaybolur. Bazı kanserler, özellikle de tedavi öncesinde hücrelerin hızla bölündüğü kanserler, çok daha çabuk yanıt verir.

Genel olarak küçük kanserlerin radyoterapi ile tamamen yok edilme olasılıkları, büyük kanserlere göre daha fazladır. Bunun nedeni kısmen kanserden etkilenen dokunun net hacmi, kısmen de büyük tümörleri besleyen damarların yetersiz kalarak orta bölümlerine ulaşan kan ve dolayısıyla da oksijen miktarında azalma olmasıdır. Radyasyonun yol açtığı DNA hasarı sürecinde oksijen büyük önem taşır. Oksijen dokulara alyuvarlar tarafından taşınır. Bu sebeple tümöre yeterince kan gitmezse ya da kandaki alyuvar konsantrasyonu düşükse (anemi) radyoterapinin etkisi azalabilir. Dolayısıyla, kan nakli (transfüzyonu) yaparak anemiden kaçınılması ya da kemik iliğini uyaran epoetin adındaki ilacın verilmesi, belli koşullarda radyoterapiden daha başarılı sonuç alınmasını sağlar.

Radyoterapinin tümörde tam yıkıma yol açamamasının bir nedeni de, günlük tedaviler arasında tümör hücrelerinin hızlı biçimde çoğalmayı sürdürmesidir. Belli durumlarda bu sorunu gidermek açısından bazen kullanılan bir yöntem, çok kısa ve normalin üstünde bir tedavi küründe, günde iki veya üç kez radyoterapi uygulamaktır. Buna “hiperfraksiyone” ve “hızlandırılmış” tedavi adı verilmektedir.

Radyoterapinin kanseri yok etmesinin tek yolu, ışınların tümörün tamamını kapsayacak biçimde uygulanmasıdır. Radyoterapi, sıklıkla ameliyatla başa çıkılabilecek oldukça büyük doku parçalarının tedavisinde kullanılabilse de, görece belirli bir bölgeye yönelik tedavi biçimidir. Bir diğer önemli etmen de “gray” denilen birimlerle miktarlen radyoterapi “dozu”dur. Bazı kanserler görece düşük dozlara iyi yanıt verirken, kimilerinin yok edilebilmesi çok yüksek dozlar gerektirir.

Kanseri tamamen yok etmek amacıyla tek başına radyoterapi verildiğinde (radikal radyoterapi) daima yüksek dozlar kullanılır.
Radyoterapi, ameliyattan sonra tümörün yinelemesini önlemek amacıyla yardımcı (adjuvan) tedavi olarak uygulandığında ise, biraz daha düşük dozlara başvurulur. Palyatif tedavilerde ise dozlar daima çok düşüktür. Bu yapıda amaç kanseri tamamen ortadan kaldırmak değil, tümörde belirtileri iyileştirmeye yetecek kadar küçülme sağlamaktır.

RADYOTERAPİNİN YAN ETKİLERİ

Düşük dozlu radyoterapide hasta hiçbir yan etki fark etmeyebilir. Ancak yüksek dozlu tedavide daima yan etki görülmesi beklenir. Bu yan etkilerin neler olduğu ve şiddeti tedavi edilen bölgeye ve büyüklüğüne, radyoterapi dozuna ve kişinin tedaviye duyarlılığına bağlıdır.
En sık görülen yan etkiler tedavi sırasında ya da tedaviden hemen sonra ortaya çıkar ve kısa sürer; bunlara akut yan etkiler denir. Akut yan etkiler tedaviden sonra daima kaybolur. Az adetdaki hastada tedaviden birkaç ay ve hatta kimi zaman birkaç yıl sonra “geç” yan etkiler gözlenebilir. Bunlar uzun süreli (kronik) ve hatta kalıcı bile olabilir. Uzun süren etkilerin özellikle rahatsız edici olduğu durumlar azdır; yine de iyileşmek hedeflendiğinde, küçük riskler daima göze alınabilir.

Kısa süreli etkiler
Kısa dönemde radyoterapiye en duyarlı olan normal dokular, hücrelerin aşınma ve yıpranma nedeniyle kaybolanların yerini doldurmak açısından normal olarak oldukça hızla bölündüğü dokulardır. Bunlar arasında deri ve ağız, boğaz, özofagus, barsak ve mesane gibi organları örten zarlar olur. Bu sebeple tedavi edilen bölgeye bağlı olarak enflamasyon, ağrı, ishal ve sık idrara çıkma gibi yan etkilerle sık karşılaşılır. Kimi hastalarda güneş yanığı gibi deri yaraları olabilir, lakin tedavi yüzeysel bir tümör açısından uygulanmadığı sürece, bu yanıklar ciddi değildir, çünkü modern radyoterapi aygıtları maksimum dozu yüzeyden uzakta, derin dokulara ulaştırabilmektedir.

Sık karşılaşılan diğer akut yan etkiler arasında yorgunluk, bulantı (özellikle karnın üst bölümüne radyasyon veriliyorsa) ve saç kaybı (özellikle ışınlar saçlı deriden geçiyorsa) bulunmaktadır. Saç dökülmesi daima kalıcı değildir, lakin beyin tümörleri açısından oldukça yüksek dozda radyoterapi veriliyorsa kimi zaman bazı bölgelerde taze saç gkmayabilir. Kan hücrelerimizin üretildiği kemik iliği de radyasyona
karşı son derece duyarlıdır, lakin toplam kemik iliği miktarının önemli bir kısmını içeren geniş bir vücut bölgesine radyasyon verilmesi gibi
az karşılaşılan bir durum dışında, daima sorun olmaz.

Radyoterapi öncesinde sık karşılaşılan yan etkiler konusunda size bilgi verilecek ve büyük olasılıkla da bazı önerilerde bulunulacaktır (örn.
cilt bakımı ya da şiddetli reaksiyonu önlemek açısından beslenmede yapılması gereken değişiklikler gibi). Karın ya da pelvis bölgesine tedavi uygulandığında reaksiyon geçene kadar yüksek lifli gıdalar (yeşil sebzeler ve meyveler dahil) yememeniz önerilebilir, çünkü bu tür gıdalar ishali kötüleştirebilir. Gerektiğinde, yan etkileri azaltmak açısından bir ilaç verilebilir. Kimi zaman yan etkilerin azalması açısından tedaviye bir hafta kadar fasıla vermek gerekir.

Tedavinin yorgunluk ve benzeri diğer akut yan etkileri bazen normal yaşamı önemli miktarde etkileyebilirse de, pek çok kişide yalnızca hafif yan etkiler gözlenir. Tedaviniz sırasında çalışmayı sürdürebilirsiniz ve çalışabilecek durumdaysanız doktorunuz sizi buna teşvik edebilir. Öte yandan yorgunsanız ve normal yaşantınızı sürdüremeyecek durumdaysanız kendinizi fazlaca zorlamamak akıllıcadır.

Uzun süreli etkiler
Uzun dönemde radyoterapinin etkilerine karşı duyarlı olma eğilimi gösteren dokular arasında akciğerler, böbrekler, göz mercekleri ( Katarakt ın oluştuğu yer) ve testisler ile yumurtalıklar (kimi zaman kısırlık gelişebilir) bulunmaktadır. Ancak tedavinin dikkatle planlanması ya da fertiliteyi (doğurganlığı) korumak amacıyla yumurtalıkların yerlerinin ameliyatla değiştirilip (transpoze edilip) radyasyondan uzaklaştırılmasıyla daima bu dokularda önemli bir hasar oluşması önlenebilir. Bu tür önlemler mümkün değilse, gelecekte çocuk sahibi olmak isteyen hastaların spermleri ya da embriyoları dondurularak saklanabilir.

Ender görülen diğer yan etkiler arasında meme kanseri ameliyatı sonrasında koltukaltında uygulanan tedaviye bağlı olarak kolda gelişen şişkinlik ya da lenfödem ve serviks (rahim boynu) kanseri açısından uygulanan radyoterapi sonrasında gelişen barsak hasarı yer alır. Tükürük bezleri tedavi ediliyorsa radyoterapi ağız kuruluğuna sebebiyet olabilir ve bu yapıda hastanın çürüklere ve dişeti hastalıklarına karşı yatkınlığı artar. Bu durumdaki hastaların tedaviden önce uzman bir diş hekimi tarafından değerlendirilmesi ve gelecekte dişlerine nasıl bakacakları konusunda önerilerde bulunulması gerekir. Pelvis radyoterapisi ise vajinada kurumaya yol açabilir ve normal cinsel işlevler açısından kayganlaştırıcı kullanımı gerekebilir. Büyümekte olan dokular da radyoterapiye karşı son derece duyarlıdır ve bunun çocukların tedavisi açısından önemli sonuçları vardır. Teorik olarak, radyoterapiden uzun yıllar sonra radyasyona bağlı taze bir kanser gelişmesi de olasıdır. Ancak uygulamaya baktığımızda bu olasılığın son derece düşük olduğu görülmektedir.

RADYOTERAPİ NASIL UYGULANIR?

Dışarıdan uygulanan tedavi
Radyoterapi daima vücudun oldukça sınırlı bir bölümünde uygulanır. İşlem açısından daima ‘doğrusal hızlandırıcı’ (lineer akseleratör) adı verilen makinelerin ürettiği yüksek enerjili, derin dokulara işleyen (penetre olan) mega voltajlı X ışınları kullanılır. Bazen de görece yüzeysel kitleleri ve özellikle de deri kanserlerini tedavi etmek açısından dokulara daha az işleyen, düşük enerjili (orto-voltaj) ışınları üreten çok daha küçük aygıtlardan yararlanılır. Lineer akseleratörlerde üretilen elektron ışınları kimi zaman oldukça yüzeysel dokuların tedavisi açısından de kullanılır. Tüm bu yöntemlerde radyasyon ışınları dışarıdan gönderilmektedir ve bu yaklaşıma “eksternal radyoterapi” (dıştan uygulanan radyoterapi) adı verilir.

Eksternal radyoterapi, radyasyonun dışarıya kaçmasına engel olan kalın duvarlı bir ‘tedavi odası’nda verilir. Tedavi, aygıtı kontrol yapan radyoloji teknisyenlerinin gözetiminde uygulanır. Tam tedavi uygulandığı sırada radyoterapi teknisyeni, belirli bir sürede çevreye ‘dağılarak’ biriken önemli ölçüde radyasyondan kaçınmak açısından dışarıya çıkar ve hasta odada yalnız kalır. Ancak bir kapalı devre televizyon sistemi ya da radyasyon geçirmeyen pencereden bakarak, sizi yakından izler.

Tedavinin planlanması ve reçetelenmesi
Radyoterapinin karmaşıklık derecesi son derece değişkendir. Bazı tedaviler teknik olarak oldukça basittir. Deri kanseri tedavisi sırasındaya da yalnızca bir belirtinin giderilmesine yönelik radyoterapide, onkolog tedavi gerektiren deri yüzeyinin sınırlarını çizgilerle belirler ve ardından dozu, tedavi adetsını ve sıklığını belirtir. Ardından radyoterapi teknisyeni hemen tedaviye başlayabilir. Hastanın uygun konumda tamamen hareketsiz yatması istenir ve teknisyenler doğru bölgeye, doğru dozda ve doğru sürede ışın verilmesini sağlar.

Radyoterapi tedavisi.

Öte yandan, vücuda değişik açılardan girerek kanser bölgesinde yoğunlaşan en az iki radyasyon ışınının kullanılmasını gerektiren son derece karmaşık radyoterapi yöntemleri de vardır. Amaç, vücudun bir noktasına, bitişikteki normal dokularla karşılaştırıldığında daha yüksek doz uygulayabilmektir. Tedavi edilecek bölgenin boyutlarını, konumunu ve biçimini en doğru biçimde belirleyebilmek açısından çok titiz bir planlama gerekir ve kimi zaman BT ya da MRgibi görüntüleme tekniklerinden yardım alınır. Ardından çevredeki normal yapılara ulaşan dozu en düşük düzeyde tutup, ışınların hedef üzerinde odaklanabilmesi açısından bilgisayarla hesaplamalar yapılır. Kimi zaman bunun açısından ışınlara özel biçim verilir. Onkolog bu süreç sonucunda belirlenen tedavi planını kontrol edip reçeteledikten sonra, radyoterapiye başlanabilir.

Işınların vücuda doğru bir konumdan giriş yapmasını sağlamak açısından deri üzerinde keçeli kalemle ya da iğne başı büyüklüğünde dövmelerle referans noktaları çizilir. Keçeli kalem kullanıldığında, bu bölgeleri yıkamamanız istenir. Genellikle son aşamada bir simülatör (taklit aygıtı) üzerinde tedavi ışınlarına karşılık gelen X ışını görüntüleri alınarak ya da radyoterapi aygıtının üzerinde radyasyon uygulanan dokunun doğru resimleri oluşturularak son bir kontrol yapılır.

İşlemin hatasız biçimde uygulanması öylesine önemlidir ki, özellikle baş ve boyun radyoterapilerinde hareketsiz kalmanız açısından bir immobilizasyon (hareketsiz kılma) kalıbı ya da kılıfı giymeniz gerekebilir. Bunlar tedavi edilen bölgenin üzerine tıpkı bir eldiven gibi oturan ve her hasta açısından ayrı ayrı üretilen, ışık geçiren (transparan) plastik kalıplardır; kalıp tedavi masasına tutturulur ve böylelikle tedavi sırasında en ufak bir hareket yapmanız bile engellenir. Bu kalıpların ek bir yararı da, ışınların giriş noktalarının plastik yüzey üzerine işaretlenmesi ve deri üzerine dövme yapma gereğini ortadan kaldırmasıdır. Başka tür immobilizasyon aygıtları da oldukça sık kullanılır.

Tedavi tekniğinde yaşanan bir diğer gelişme de ‘stereotaktik radyoterapi’dir. Bu teknikte, çok farklı açılardan giren çok küçük ışınlar, çok küçük bir bölgede hiç yanılgı payı olmaksızın odaklanır. Küçük ya da beyne yakın tümörleri olan ve tedavi sırasında özel bir kafes ile baş bölümleri tamamen hareketsiz hale getirilen bazı hastalarda bu teknik kullanılır.

Tedavi ne derece sürer?
Her radyoterapi tedavisi yalnızca birkaç dakika ya da daha kısa sürse de, konumla ilgili testler ve diğer kontroller nedeniyle her seansta odada 10-15 dakika geçirmeniz gerekir.

Özellikle belirtileri gidermeyi hedefleyen tedavilerde, yalnızca bir ya da iki seans ya da fraksiyon yeterlidir. Diğer durumlarda altı ya da yedi hafta boyunca her gün tedavi uygulanabilir. Bunun gibi uzun tedavi kürlerinde büyük olasılıkla tedaviye hafta sonlarında fasıla verilir. Ancak kimi zaman daha normalin üstünde ve kısa bir program tercih edilir ve bu programda hafta sonları dahil olmak üzere günde iki ya da üç kez ‘sürekli’ hiperfraksiyone ve hızlandırılmış tedavi uygulanır.

İÇERİDEN UYGULANAN TEDAVİ

Bazı kanserlerde en iyi tedavi, tümörün içine ya da çok yakınına küçük ölçüde radyoaktif izotop yerleştirilmesinden oluşur. Buna ‘brakiterapi’ adı verilir. İzotop, X ışınlarınınkiyle aynı özellikte olan ve gamma ışınları olarak bilinen ışınlar yayar. Böylelikle, hemen biraz ötedeki normal dokulara çok daha düşük dozlar ulaşırken, kanser hücrelerine yüksek dozda radyasyon verilebilir. Bu, rahatsız edici yan etki olasılığını azaltır.

Serviks kanseri açısından uygulanan intrakaviter (boşluk içi) tedavide, az ölçüde radyoaktif izotop uterusa (rahim) ve vajinanın üst bölümüne yerleştirilmektedir.

Bu yöntem serviks kanserinin tedavisinde sıkça kullanılır: radyoaktif sezyum, rahim boşluğuna ve vajinanın üst kısmına yerleştirilir ve birkaç saat boyunca burada bırakılır; “yüksek dozlu” teknik kullanıldığında ise süre çok daha kısadır. Radyoterapinin kaynağı vücuttaki bir boşluk (kavite) içine yerleştirildiği açısından buna “intrakaviter” (boşluk içi) tedavi adı verilir. Sıklıkla dış tedavi kürüne ek olarak kullanılır. İntrakaviter radyoterapi akciğer ya da özofagus kanserinin palyatif (belirtileri rahatlatıcı) tedavisinde giderek daha sık kullanılan bir yöntemdir.

Bazı prostat, meme ya da dil kanserlerinde tam kanserli dokunun içine küçük ölçüde izotop da yerleştirilebilmektedir. Bu izotop, anestetik madde eşliğinde özel iğneler veya diğer delici aletler kullanılarak yerine konulur. İşleme ‘interstisyel’ tedavi adı verilir. Pek çok intrakaviter ve interstisyel tedavi, bilgisayar tarafından kontrol edilen aygıtlarla uygulanır. Aygıttaki basınçlı hava, küçük izotop küreciklerini içi boş tüpler boyunca ileriye doğru iter; işlem sırasında hasta anestezi altındadır ve tüpler önceden onkolog tarafından doğru yere yerleştirilir.

Boşluğa ya da tümöre ulaştıktan sonra bu kürecikler gerekli süre boyunca yerlerinde bırakılır. Ardından, vakumla emilerek, radyoaktiviteye karşı koruma sağlamak açısından kurşunla kaplanmış bir kasaya konulur.

Bir diğer radyoterapi türünde ise size radyoaktif izotop enjeksiyonu yapılabilir ya da bunu yutmanız istenebilir. Bu izotop dolaşımınıza karışır. Bu tedavi biçimde kullanılan izotoplar iyi ya da kötü huylu tiroid dokularında (radyoaktif iyot) ya da prostat kanserine bağlı kemik metastazlarında (radyoaktif stronsiyum) yerleşme eğilimindedir. İzotoplar çok kısa bir alanı etkileyen ve çok izotop tarafından salıverildiğinde yakındaki kanser hücrelerini öldüren elektronlar (ya da beta ışınları) yayar. Hücre öldürücü etki baskın olarak kanserli hücrelere yönelik olduğundan bu tedavilerin yan etkileri daima azdır.

]]>